I campi contrasseganti da un asterisco (*) sono obbligatori
COGNOME:(*)
NOME:
TITOLO:
ENTE / AZIENDA:(*)
REPARTO:
INDIRIZZO:(*)
CAP / CITTA':(*)
/
TELEFONO:(*)
FAX:
E-MAIL:
SONO INTERESSATO A
:
SACCHE PRELIEVO
SEPARATORI AUTOMATICI
LIFE
SALDATORI ELETTRONICI
BilOba EUROBIO
BILANCE
ANTISIERI J.BOY
POLTRONE PER DONAZIONE
CONTAGLOBULI ABACUS
E DESIDERO RICEVERE:
VISITA
TELEFONATA
DOCUM. RELATIVA A:
DIMOSTRAZIONE DI:
OFFERTA RELATIVA A:
ALTRO:
ALL'INDIRIZZO DA ME REGISTRATO
AD ALTRO INDIRIZZO:
Non autorizzo il trattamento dei dati personali